Inschrijfformulier Inschrijfformulier Stap 1 van 7 14% Om u zo goed mogelijk medische zorg te kunnen bieden, verzoeken wij u om het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Daarnaast is het belangrijk om uw huidige huisarts op de hoogte te stellen van uw verhuizing naar onze praktijk. U kunt hen dan direct toestemming geven om uw medische dossier naar ons te laten versturen. Zonder deze toestemming is verzending van uw dossier immers niet toegestaan. LET OP! Alleen personen woonachtig op een adres met als postcode (4031, 4032 en 4033) kunnen zich aanmelden!Geslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat Per welke datum wilt u ingeschreven worden in onze praktijk?(Vereist) AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Ontvangt u medische zorg, dan moet u zich kunnen identificeren met een geldig identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of rijbewijs). Dit heet de identificatieplicht in de zorg. Als zorgverlener moeten wij kunnen aantonen dat aan de identificatieplicht is voldaan. Daarom leggen wij de soort en het nummer van uw identiteitsbewijs vast in de administratie. Bij uw eerste bezoek in onze praktijk vragen wij u uw identificatiebewijs mee te nemen. Voor kinderen tot 12 jaar kunnen de ouders de identificatie regelen. Heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren. Geef uw vorige huisarts uw toestemming om uw dossier te mogen verzenden naar onze praktijk!Naam Adres Woonplaats Telefoonnummer Medische gegevensGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Voor een juiste overdracht van uw medicijngebruik vragen wij u om ons een Actueel Medicatie Overzicht (= AMO) te geven. U kunt deze opvragen bij uw huidige apotheek.Zo ja welke medicijnen? (Als u geen medicijnen gebruikt hoeft u dit vak niet in te vullen) Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Bent u onder behandeling van een praktijkverpleegkundige en zo ja voor welke indicatie? Astma/ COPD Bloeddruk/ hart Diabetes Ouderenzorg Niet onder behandeling praktijkverpleegkundige Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens Ja Nee Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van goede medische zorg.Akkoordverklaring gebruik digitale communicatiemiddelen Ja Nee Akkoordverklaring gebruik digitale communicatiemiddelen Patiënt gaat akkoord met gebruik van e-mail / SMS als communicatievorm voor verschillende doeleinden. Deze akkoordverklaring is niet alleen nodig voor het kunnen en mogen toezenden van digitale informatie betreffende de huisartsenzorg die wij u bieden, maar ook binnen de zorg die de apotheek u biedt.Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen Ja Nee Voor een juiste overdracht van uw medicijngebruik vragen wij u om ons een Actueel Medicatie Overzicht (= AMO) te geven. U kunt deze opvragen bij uw huidige apotheek.Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling Ja Nee Het uitwisselen van gegevens tussen zorgverleners is van groot belang om een goede behandeling te kunnen geven, bijvoorbeeld in actue situaties. Deze gegevensuitwisseling vindt echter niet plaats zonder dat u daar uitdrukkelijk toestemming voor hebt gegeven. U kunt uw toestemming op het inschrijfformulier kenbaar maken. Voor kinderen tot de leeftijd van 16 jaar kunnen de ouders de toestemming kenbaar maken. Kinderen van 16 jaar en ouder kunnen de toestemming zelf doorgeven/wijzigen. Zij dienen hiervoor zelf contact op te nemen met de praktijk. Voor meer informatie verwijzen wij u naar www.ikgeeftoestemming.nl.Gegevens bij andere zorgverleners opvragen Ja Nee Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners Ja Nee Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja Handtekening gezagdragende ouder 1 of wettelijke vertegenwoordiger(Vereist) Als je een leeftijd hebt van 16 jaar of jonger dan dient dit formulier door beide ouders/voogd ondertekend te worden. Bij een leeftijd ouder dan 16 jaar, dit formulier graag zelf ondertekenen.Handtekening gezagdragende ouder 2 of wettelijke vertegenwoordiger(Vereist) Bij een leeftijd van 16 jaar of jonger dient dit formulier door beide ouders/voogd ondertekend te worden. Bij een leeftijd van ouder dan 16 jaar graag zelf ondertekenen.RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
