Inschrijfformulier English registration form see below Inschrijfformulier Stap 1 van 7 14% Om u zo goed mogelijk medische zorg te kunnen bieden, verzoeken wij u om het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Daarnaast is het belangrijk om uw huidige huisarts op de hoogte te stellen van uw verhuizing naar onze praktijk. U kunt hen dan direct toestemming geven om uw medische dossier naar ons te laten versturen. Zonder deze toestemming is verzending van uw dossier immers niet toegestaan. LET OP! Alleen personen woonachtig op een adres met als postcode (4031, 4032 en 4033) kunnen zich aanmelden!Geslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat Per welke datum wilt u ingeschreven worden in onze praktijk?(Vereist) AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Ontvangt u medische zorg, dan moet u zich kunnen identificeren met een geldig identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of rijbewijs). Dit heet de identificatieplicht in de zorg. Als zorgverlener moeten wij kunnen aantonen dat aan de identificatieplicht is voldaan. Daarom leggen wij de soort en het nummer van uw identiteitsbewijs vast in de administratie. Bij uw eerste bezoek in onze praktijk vragen wij u uw identificatiebewijs mee te nemen. Voor kinderen tot 12 jaar kunnen de ouders de identificatie regelen. Heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren. Geef uw vorige huisarts uw toestemming om uw dossier te mogen verzenden naar onze praktijk!Naam Adres Woonplaats Telefoonnummer Medische gegevensGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Voor een juiste overdracht van uw medicijngebruik vragen wij u om ons een Actueel Medicatie Overzicht (= AMO) te geven. U kunt deze opvragen bij uw huidige apotheek.Zo ja welke medicijnen? (Als u geen medicijnen gebruikt hoeft u dit vak niet in te vullen) Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Bent u onder behandeling van een praktijkverpleegkundige en zo ja voor welke indicatie? Astma/ COPD Bloeddruk/ hart Diabetes Ouderenzorg Niet onder behandeling praktijkverpleegkundige Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens Ja Nee Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van goede medische zorg.Akkoordverklaring gebruik digitale communicatiemiddelen Ja Nee Akkoordverklaring gebruik digitale communicatiemiddelen Patiënt gaat akkoord met gebruik van e-mail / SMS als communicatievorm voor verschillende doeleinden. Deze akkoordverklaring is niet alleen nodig voor het kunnen en mogen toezenden van digitale informatie betreffende de huisartsenzorg die wij u bieden, maar ook binnen de zorg die de apotheek u biedt.Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen Ja Nee Voor een juiste overdracht van uw medicijngebruik vragen wij u om ons een Actueel Medicatie Overzicht (= AMO) te geven. U kunt deze opvragen bij uw huidige apotheek.Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling Ja Nee Het uitwisselen van gegevens tussen zorgverleners is van groot belang om een goede behandeling te kunnen geven, bijvoorbeeld in actue situaties. Deze gegevensuitwisseling vindt echter niet plaats zonder dat u daar uitdrukkelijk toestemming voor hebt gegeven. U kunt uw toestemming op het inschrijfformulier kenbaar maken. Voor kinderen tot de leeftijd van 16 jaar kunnen de ouders de toestemming kenbaar maken. Kinderen van 16 jaar en ouder kunnen de toestemming zelf doorgeven/wijzigen. Zij dienen hiervoor zelf contact op te nemen met de praktijk. Voor meer informatie verwijzen wij u naar www.ikgeeftoestemming.nl.Gegevens bij andere zorgverleners opvragen Ja Nee Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners Ja Nee Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja Handtekening gezagdragende ouder 1 of wettelijke vertegenwoordiger(Vereist) Als je een leeftijd hebt van 16 jaar of jonger dan dient dit formulier door beide ouders/voogd ondertekend te worden. Bij een leeftijd ouder dan 16 jaar, dit formulier graag zelf ondertekenen.Handtekening gezagdragende ouder 2 of wettelijke vertegenwoordiger(Vereist) Bij een leeftijd van 16 jaar of jonger dient dit formulier door beide ouders/voogd ondertekend te worden. Bij een leeftijd van ouder dan 16 jaar graag zelf ondertekenen.RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. English registration form English registration form Stap 1 van 7 14% In order to provide you with the best possible medical care, we request that you complete the registration form as completely as possible. In addition, it is important to inform your current GP of your move to our practice. You can then give them immediate permission to have your medical file sent to us. Without this permission, sending your file is not permitted. PLEASE NOTE! Only persons living at an address with the postal code (4031, 4032 and 4033) can register!Gender(Vereist) Male Female Surname(Vereist) Maiden name Initials First name(Vereist) Date of birth Hometown Profession/job/company Marital status Date of registration(Vereist) AdresgegevensAddress(Vereist) House number(Vereist) Postcode(Vereist) Town(Vereist) Telephone(Vereist)Mobil phoneEmail address(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Health Insurance Company(Vereist) Number insurance(Vereist) Citizen's Service Number(Vereist) If you receive medical care, you must be able to identify yourself with a valid ID (passport, Dutch identity card or driving licence). This is called the identification obligation in healthcare. As a healthcare provider, we must be able to demonstrate that the identification obligation has been met. That is why we record the type and number of your ID in the administration. On your first visit to our practice, we ask you to bring your ID with you. For children up to 12 years of age, the parents can arrange identification. If you have children aged 12 to 16, we request that you come together during your visit to the practice. Children aged 16 and older must come themselves to identify themselves. Geef uw vorige huisarts uw toestemming om uw dossier te mogen verzenden naar onze praktijk!Name and address of previous general practitioner Name and address of previous pharmacy Medische gegevensDo you use medication daily?(Vereist) Yes No For a correct transfer of your medication use, we ask you to give us a Current Medication Overview (= AMO). You can request this from your current pharmacy. Do you get a flu shot every year? Yes No Patient consent for the retrieval and exchange of data Yes No Patient consent for requesting and exchanging data with other healthcare providers, taking into account medical confidentiality. Requesting your medical data from your previous GP is necessary for providing good medical care.Declaration of consent for the use of digital communication tools Ja Nee Declaration of consent for the use of digital communication tools Patient agrees to the use of e-mail / SMS as a form of communication for various purposes. This declaration of consent is not only necessary for being able and allowed to send digital information regarding the GP care that we provide to you, but also within the care that the pharmacy provides to you.Request medication data from previous pharmacy Yes No For a correct transfer of your medication use, we ask you to give us a Current Medication Overview (= AMO). You can request this from your current pharmacy.Exchanging data with the hospital in the context of treatment Yes No The exchange of data between healthcare providers is of great importance in order to be able to provide good treatment, for example in current situations. However, this data exchange does not take place without your explicit permission. You can indicate your permission on the registration form. For children up to the age of 16, the parents can indicate their permission. Children aged 16 and older can pass on/change their permission themselves. They must contact the practice themselves for this. For more information, we refer you to www.ikgeeftoestemming.nl.Request data from other healthcare providers Yes No Making data available to healthcare providers Yes No I agree to the request and exchange of my data as stated above*(Vereist) Yes Signature of parent 1 or legal representative(Vereist) If you are 16 years or younger, this form must be signed by both parents/guardians. If you are older than 16, please sign this form yourself.Signature of parental authority 2 or legal representative(Vereist) For those under 16, this form must be signed by both parents/guardians. For those over 16, please sign it yourself.RecaptchaGeen titelEerste keuzeTweede keuzeDerde keuzeGeen titel PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
